Chuyển hồ sơ có dấu hiệu hình sự qua cơ quan chức năng

Ngày 11.1, tin từ BHXH tỉnh Cà Mau cho biết, cơ quan này đã ban hành kết luận kiểm tra đột xuất việc chấp hành các quy định pháp luật về bảo hiểm y tế (BHYT) tại Phòng khám Sài Gòn Tâm Đức, và chuyển cơ quan chức năng xử lý số tiền 497 triệu đồng có dấu hiệu gian lận BHYT.

Khám sức khỏe bị lập hồ sơ thanh toán BHYT

Theo kết luận kiểm tra, qua đối chiếu 2.022 hồ sơ đề nghị thanh toán BHYT trong tháng 8 và 9.2025 theo nội dung tố cáo, Phòng khám Sài Gòn Tâm Đức chỉ cung cấp được 1.641 hồ sơ; còn 381 hồ sơ không có chứng từ kèm theo, với tổng số tiền hơn 77 triệu đồng.

Đoàn kiểm tra xác minh độc lập 16 người trong danh sách đơn tố cáo, kết quả 16 trường hợp đều không đến khám chữa bệnh (KCB) tại phòng khám này mà chỉ khám sức khỏe phục vụ lái xe, đi làm, đi học. Thế nhưng, phòng khám vẫn lập hồ sơ đề nghị thanh toán BHYT cho 16 trường hợp này, với tổng số tiền hơn 3 triệu đồng.

Ông V.V.Đ khẳng định ông không KCB tại phòng khám, không thực hiện các dịch vụ kỹ thuật (DVKT) như siêu âm ổ bụng, xét nghiệm chức năng gan ghi trên phiếu chỉ định ngày 19.2.2025 mang tên ông; đồng thời xác nhận chữ ký trong hồ sơ không phải của mình; tổng chi phí thanh toán ghi nhận là 183.000 đồng.

Ông L.T.N cũng xác nhận không KCB BHYT tại phòng khám mà chỉ đến khám sức khỏe để thi giấy phép lái xe mô tô ngày 26.8.2025. Tuy nhiên, hồ sơ vẫn ghi ông khám răng hàm mặt, khám nội tổng hợp, xét nghiệm máu, siêu âm ổ bụng trong cùng ngày.

Làm việc với đoàn kiểm tra, bác sĩ S.T.C.T xác nhận toàn bộ các thủ thuật nha khoa tại phòng khám trong giai đoạn từ ngày 1.1 đến 30.9.2025, như cạo vôi răng, trám răng, đều do một mình bà thực hiện. Tuy nhiên, qua xác minh, bệnh nhân T.T.P cho biết người trực tiếp lấy cao răng cho mình là một nhân viên nam, không phải bác sĩ T. Kiểm tra hồ sơ KCB BHYT cũng cho thấy có 2 bác sĩ L.H.C và L.N.Đ xác nhận chữ ký trên 6 đơn thuốc không phải của mình.

Bác sĩ không làm thủ thuật nhưng hồ sơ vẫn thanh toán

Kết luận cũng thể hiện, phòng khám có thống kê thanh toán chi phí KCB BHYT do bác sĩ N.T.T khám, chỉ định và thực hiện cấy chỉ trong thời gian từ ngày 16.5 đến 14.7.2025, nhưng bác sĩ T. xác định không thực hiện khám, cấy chỉ trong thời gian này, tổng số tiền là 5,5 triệu đồng.

Từ tháng 1 đến tháng 9.2025, phòng khám đã thanh toán chi phí KCB BHYT cho một số trường hợp có sự không thống nhất giữa người ký xác nhận thực hiện thủ thuật và kỹ thuật viên tại cột mã bác sĩ, với tổng số tiền 98 triệu đồng. Riêng tháng 9.2025, tiếp tục phát sinh các hồ sơ có chữ ký bác sĩ chỉ định không trùng khớp với họ tên bác sĩ tại cột mã bác sĩ, với số tiền thanh toán 92 triệu đồng.

Liên quan bác sĩ N.T.C.N, phòng khám đề nghị thanh toán do bác sĩ N. thực hiện thủ thuật từ ngày 20.10.2024 đến 30.6.2025 (ngày phòng khám chấm dứt hợp đồng với bác sĩ N. – PV). Tuy nhiên, khi kiểm tra hồ sơ từ ngày 2.7 đến 9.7.2025, đoàn kiểm tra phát hiện các phiếu thủ thuật vẫn có chữ ký của bác sĩ N. Bác sĩ N. xác nhận chữ ký là của mình và cho biết trong giai đoạn từ tháng 10.2024 đến tháng 6.2025 không làm việc, không ký hợp đồng với đơn vị nào khác ngoài phòng khám.

Dẫu vậy, qua rà soát dữ liệu BHXH bắt buộc, bác sĩ N.T.C.N có quá trình đóng BHXH tại một phòng khám khác trên địa bàn P.Tân Thành (Cà Mau). Kết luận cũng nêu xác minh từ tháng 11.2022 đến 11.2025, bác sĩ N. làm việc toàn thời gian ở phòng khám mà mình đóng BHXH. Số tiền phòng khám thanh toán liên quan là 289 triệu đồng.

Kết luận cũng phát hiện phòng khám thanh toán chi phí chụp X-quang phát sinh 1.470 lượt, số tiền 126 triệu đồng, trong khi kỹ thuật viên H.V.C thực hiện lại đăng ký KCB toàn thời gian tại phòng khám ở tỉnh Bình Dương. Ngoài ra, bảng chấm công ngày giờ làm việc của nhân viên y tế tại phòng khám không phù hợp với thời điểm phát sinh chi phí KCB BHYT, liên quan 5.261 lượt thanh toán, tổng số tiền 216 triệu đồng.

318 hồ sơ y học cổ truyền “có vấn đề”

Ngày 18.11.2025, đoàn kiểm tra làm việc tại Phòng Y học cổ truyền và phát hiện 318 hồ sơ bệnh án lập trong khoảng thời gian từ ngày 2 – 18.11.2025 đang để tại bàn tiếp nhận. Toàn bộ hồ sơ gồm phiếu thực hiện phẫu thuật, thủ thuật, giấy cam kết của bệnh nhân nhưng đều không có phiếu chỉ định dịch vụ kỹ thuật hoặc tờ điều trị theo quy định.

Các hồ sơ chỉ ghi họ tên, năm sinh, giới tính; phần ngày tháng thực hiện thủ thuật được ghi bằng bút chì; nhiều hồ sơ chưa ghi ngày điều trị nhưng đã có chữ ký xác nhận của bệnh nhân hoặc người nhà, song không có chữ ký bác sĩ chỉ định và kỹ thuật viên thực hiện.

Đoàn kiểm tra ghi nhận trên phiếu thủ thuật của bệnh nhân D.T.M, ngày bắt đầu KCB là ngày 18.11.2025, nhưng hồ sơ lại có 2 chữ ký xác nhận cho ngày 18.11 và 19.11.2025. Trường hợp bệnh nhân L.T.N thực tế chỉ thực hiện một kỹ thuật xoa bóp nhưng hồ sơ ghi nhận đã thực hiện hai kỹ thuật gồm xoa bóp và điện châm.

Ngoài ra, một số hồ sơ thể hiện người bệnh chỉ thực hiện kỹ thuật 1 – 2 ngày, không theo đủ liệu trình, nhưng phòng khám không kết thúc hồ sơ để đề nghị thanh toán mà tiếp tục để bệnh nhân ký xác nhận cho các lần đến sau. Toàn bộ 318 hồ sơ này đều chưa kết thúc đợt điều trị và chưa gửi đề nghị thanh toán với cơ quan BHXH.

BHXH Cà Mau yêu cầu phòng khám Sài Gòn Tâm Đức nộp lại 942 triệu đồng chưa đủ điều kiện thanh toán và chịu trách nhiệm trước pháp luật đối với các sai sót đã được chỉ ra. Đối với số tiền 497 triệu đồng, cơ quan BHXH nhận định đã gây ảnh hưởng đến quỹ BHYT, vi phạm các quy định của luật KCB, luật BHYT và có dấu hiệu gian lận BHYT theo điều 215 bộ luật Hình sự; do đó đã chuyển vụ việc đến cơ quan chức năng để xử lý theo quy định pháp luật.